大病醫(yī)保全覆蓋：錢，從哪兒來(lái)？怎么用？

今年《政府工作報(bào)告》提出，2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份。人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。消息一經(jīng)發(fā)布引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注。大病醫(yī)保錢從哪來(lái)？各地標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定？對(duì)于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進(jìn)面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗(yàn)。近年來(lái)多數(shù)地方進(jìn)行了大病醫(yī)保的模式探索，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)與公平關(guān)系著改革進(jìn)程。

大病如何界定

根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過(guò)家庭一般消費(fèi)的40%，就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。由于各地收入不同，標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。“最核心的是建立一個(gè)居民應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而提高醫(yī)療保障制度的保障功能。這將更好體現(xiàn)公平性。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)。

在國(guó)際勞動(dòng)保障研究所所長(zhǎng)莫榮看來(lái)，大病醫(yī)保將彌補(bǔ)兩個(gè)短板：一是醫(yī)保封頂線之上未能覆蓋的部分；二是沒(méi)有包括在醫(yī)保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。

據(jù)了解，經(jīng)過(guò)前期試點(diǎn)，各地正在探索大病醫(yī)保的不同模式，為醫(yī)保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規(guī)定“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后”的高額費(fèi)用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“二次報(bào)銷”。根據(jù)上海的新政策，則規(guī)定了四大病種——重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上自費(fèi)部分由大病保險(xiǎn)資金再報(bào)銷50%。這些探索無(wú)疑為“全覆蓋”提供了依據(jù)和參考。

然而目前我國(guó)對(duì)“大病醫(yī)保”的“大病”范疇尚未有明確、統(tǒng)一的界定。按照此前中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時(shí)在一些地區(qū)的政策中，大病醫(yī)保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時(shí)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷的醫(yī)保制度。

資金如何籌措？

“家里老人患了糖尿病，希望以后醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)能少一些。”老家在湖南湘西的務(wù)工人員陳宇對(duì)“大病醫(yī)保”充滿期待。大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。對(duì)于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進(jìn)面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗(yàn)。

隨著環(huán)境污染、社會(huì)壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現(xiàn)有的醫(yī)療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來(lái)，盡管近年醫(yī)療支出在不斷地增長(zhǎng)，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國(guó)醫(yī)療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個(gè)較低的水平。最高的是美國(guó)，達(dá)到18%，德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)均超過(guò)10%。”饒克勤說(shuō)，要建立與大病治療相適應(yīng)的支出結(jié)構(gòu)還需要加快改革步伐。

從試點(diǎn)到全覆蓋，改革還需要統(tǒng)籌考慮，注重公平。我國(guó)從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元，標(biāo)準(zhǔn)很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現(xiàn)在的380元，保障水平基于財(cái)力逐漸提高。

中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所研究員張車偉在接受本報(bào)記者采訪時(shí)提出，很多地方的現(xiàn)有制度中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)都有設(shè)立封頂?shù)膯?wèn)題，早期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入結(jié)余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但不應(yīng)僅限于此，目前更應(yīng)考慮在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)以外單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。

張繼偉指出，商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入可以使資金效率更高，全國(guó)已有很多成功的試點(diǎn)。如湛江模式、太倉(cāng)模式已經(jīng)較為成熟，由政府從醫(yī)保基金中劃出一部分委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入社保領(lǐng)域提供了樣板，也是對(duì)醫(yī)保制度的補(bǔ)充。數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省份的2000多個(gè)縣開展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口達(dá)7億人。

“從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，不只是政府要加大投入，還應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)、個(gè)人的力量，共同參與。”饒克勤指出，應(yīng)讓社會(huì)資源和個(gè)人更多地參與進(jìn)來(lái)。

標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

河北省唐山市的張?jiān)品純赡昵盎剂巳橄侔�，采用了同樣的治療方法和藥品，北京�?bào)銷額度能達(dá)到80%，可她的藥在當(dāng)?shù)貐s無(wú)法報(bào)銷。即使在同省，報(bào)銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張?jiān)品加猛瑯拥闹委煼椒ê退幤罚瑘?bào)銷額度可達(dá)50%。同樣的大病是否有同樣的待遇？成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

“各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同，人口結(jié)構(gòu)不同，帶來(lái)各地標(biāo)準(zhǔn)的差異。”莫榮說(shuō)。

科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)乎制度公平。部分專家提出，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以市縣為統(tǒng)籌單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級(jí)統(tǒng)籌。過(guò)低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統(tǒng)籌層次，體現(xiàn)公平性。

“要處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系。”在張車偉看來(lái)，大病屬于少數(shù)，但是對(duì)個(gè)體來(lái)講可能是毀滅性打擊，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。需要加大投入，但要防止盲目投入帶來(lái)的浪費(fèi)。目前，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題突出，需要警惕。他強(qiáng)調(diào)，商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入能使市場(chǎng)資源更靈活地配置，與此同時(shí)，政府的監(jiān)管和約束也必不可少，這就需要設(shè)計(jì)科學(xué)的制度，比如按病種付費(fèi)，不同病種分別制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。

醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)。下一步，大病醫(yī)保全覆蓋有望分步推進(jìn)，一是各地全面出臺(tái)相關(guān)政策，二是全面實(shí)施政策并開始支付待遇。“相信隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，會(huì)有更多人分享到改革開放的紅利。”饒克勤說(shuō)。（本報(bào)記者 馮 蕾 魯元珍）